環境確保条例に基づく届出様式等
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「環境確保条例」＝正式名称：「都民の健康と安全を確保する環境に関する条例」
平成31年3月31日以前の旧様式は当ページ下部に掲載しております。
環境確保条例（土壌汚染対策）に基づく届出様式（Excel形式）
令和6年3月21日に全Excel様式について改訂版を公開しました。
お手数ですが、届出の際には再度必要なファイルをダウンロードしてご活用ください。
Excel形式の記入方法の説明はこちら ： 記入方法の説明（PDF：1,185KB）
Excel形式は届出にご活用いただける標準様式も含まれています。
これによらない場合も「 届出書等の作成の手引き 」に記載のある
添付書類の提出が必要です。
土壌地下水汚染対策計画書
第30号様式（エクセル：92KB） 記入例（エクセル：119KB）
土壌地下水汚染対策完了届出書
第31号様式（エクセル：34KB） 記入例（エクセル：119KB）
土壌汚染状況調査報告書
第32号様式（エクセル：53KB） 記入例（エクセル：119KB）
汚染拡散防止計画書
第33号様式（エクセル：63KB） 記入例（エクセル：99KB）
汚染拡散防止措置完了届出書
第33号の2様式（エクセル：90KB） 記入例（エクセル：95KB）
土地利用の履歴等調査届出書
第34号様式（エクセル：66KB） 記入例（エクセル：136KB）
環境確保条例（土壌汚染対策）に基づく届出様式（Word形式）
土壌地下水汚染対策計画書 【第30号様式（第54条の2関係）】（ワード：53KB）
土壌地下水汚染対策完了届出書 【第31号様式（第54条の3関係）】（ワード：40KB）
土壌汚染状況調査報告書 【第32号様式（第55条関係）】（ワード：54KB）
調査猶予確認申請書 【第32号の2様式（第56条関係）】（ワード：42KB）
調査猶予確認事項変更届出書 【第32号の3様式（第56条の2関係）】（ワード：43KB）
汚染拡散防止計画書 【第33号様式（第56条の5関係）】（ワード：54KB）
汚染拡散防止措置完了届出書 【第33号の2様式（第56条の6関係）】（ワード：40KB）
土地利用の履歴等調査届出書 【第34号様式（第57条関係）】 （ワード：53KB）
東京都が別途定める届出様式等
１．東京都に提出する場合に必要な様式
指定調査機関確認書
Excel（エクセル：66KB） 記入例（エクセル：66KB）
土壌汚染状況調査結果報告シート
Excel（エクセル：76KB） 記入例（エクセル：81KB）
２．東京都の標準様式
土地利用の履歴等年表
Excel（エクセル：20KB） 記入例（エクセル：22KB）
調査結果一覧
Excel（エクセル：49KB） 記入例（エクセル：51KB）
掘削土量集計表
Excel（エクセル：19KB） 記入例（エクセル：19KB）
管理票を整理した一覧表
Excel（エクセル：17KB） 記入例（エクセル：17KB）
埋戻し土の品質管理に関する事項
Excel（エクセル：29KB） 記入例（エクセル：45KB）
改正前（平成31年3月31日以前）の環境確保条例（土壌汚染対策）に基づく届出様式
汚染処理計画書提出書
汚染処理（汚染拡散防止措置）完了届出書
土壌汚染状況調査報告書
汚染拡散防止計画書提出書
土地利用の履歴等調査届出書
改正前（平成31年3月31日以前）のその他の届出様式
※環境確保条例第117条に基づく土壌汚染状況調査報告書に添付をお願いします。