ページ番号：152-834-315
更新日：2023年3月22日
「環境確保条例」＝正式名称：「都民の健康と安全を確保する環境に関する条例」
平成31年3月31日以前の旧様式は当ページ下部に掲載しております。
環境確保条例（土壌汚染対策）に基づく届出様式（Excel形式）
今後の届出情報デジタル化に向けて、下記様式のExcel形式を公開しました。
届出の作成にご活用ください。
Excel形式の記入方法の説明はこちら ： 
記入方法の説明（PDF：1,185KB）
Excel形式は届出にご活用いただける標準様式も含まれています。
これによらない場合も「届出等の作成の手引き（PDF：23,001KB）」に記載のある
添付書類の提出が必要です。
土壌地下水汚染対策計画書第30号様式（エクセル：92KB）
土壌地下水汚染対策完了届出書第31号様式（エクセル：34KB）
※上記２様式の作成方法については、「届出等の作成の手引き」の「第33号様式」および
「第33号の2様式」のページを参考にしてください。
土壌汚染状況調査報告書第32号様式（エクセル：53KB） 記入例（エクセル：119KB）
汚染拡散防止計画書第33号様式（エクセル：63KB） 記入例（エクセル：99KB）
汚染拡散防止措置完了届出書第33号の2様式（エクセル：90KB） 記入例（エクセル：95KB）
土地利用の履歴等調査届出書第34号様式（エクセル：66KB） 記入例（エクセル：136KB）
環境確保条例（土壌汚染対策）に基づく届出様式（Word形式）
土壌地下水汚染対策計画書【第30号様式（第54条の2関係）】（ワード：53KB）
土壌地下水汚染対策完了届出書【第31号様式（第54条の3関係）】（ワード：40KB）
土壌汚染状況調査報告書【第32号様式（第55条関係）】（ワード：54KB）
調査猶予確認申請書【第32号の2様式（第56条関係）】（ワード：42KB）
調査猶予確認事項変更届出書【第32号の3様式（第56条の2関係）】（ワード：43KB）
汚染拡散防止計画書【第33号様式（第56条の5関係）】（ワード：54KB）
汚染拡散防止措置完了届出書【第33号の2様式（第56条の6関係）】（ワード：40KB）
土地利用の履歴等調査届出書【第34号様式（第57条関係）】 （ワード：53KB）
１．東京都に提出する場合に必要な様式
指定調査機関確認書Excel（エクセル：66KB） 記入例（エクセル：66KB）
土壌汚染状況調査結果報告シートExcel（エクセル：76KB） 記入例（エクセル：81KB）
２．東京都の標準様式
土地利用の履歴等年表Excel（エクセル：20KB） 記入例（エクセル：22KB）
調査結果一覧Excel（エクセル：49KB） 記入例（エクセル：51KB）
掘削土量集計表Excel（エクセル：19KB） 記入例（エクセル：19KB）
管理票を整理した一覧表Excel（エクセル：17KB） 記入例（エクセル：17KB）
埋戻し土の品質管理に関する事項Excel（エクセル：29KB） 記入例（エクセル：45KB）
届出作成の手引、リーフレット等
・環境確保条例に基づく土壌地下水汚染対策関係の届出をされる方はこちらを参照してください。届出書等の作成の手引（届出にあたっての注意事項、届出書作成例等）（令和5年3月23日更新）（PDF：23,001KB）自然由来等基準不適合土壌に関する環境確保条例第117条第3項に基づく汚染拡散防止計画書の作成について（PDF：1,307KB）（令和4年5月11日更新）自然由来等基準不適合土壌に関する環境確保条例第117条第6項に基づく汚染拡散防止措置完了届出書の作成について（PDF：1,286KB）（令和4年5月11日更新）
・東京都の土壌汚染関係手続きの概要についてのリーフレットです。土壌汚染の調査及び対策について （PDF：1,612KB）
指定調査機関一覧
改正前（平成31年3月31日以前）の環境確保条例（土壌汚染対策）に基づく届出様式
汚染処理計画書提出書（第30号様式）（ワード：36KB）
汚染処理（汚染拡散防止措置）完了届出書（第31号様式）（ワード：34KB）
土壌汚染状況調査報告書（第32号様式）（ワード：71KB）
汚染拡散防止計画書提出書（第33号様式）（ワード：36KB）
土地利用の履歴等調査届出書（第34号様式）（ワード：99KB）
改正前（平成31年3月31日以前）のその他の届出様式
指定調査機関確認書・土壌汚染状況調査結果報告シート （エクセル：165KB）
※環境確保条例第117条に基づく土壌汚染状況調査報告書に添付をお願いします。
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お問い合わせ
このページの担当は環境改善部 化学物質対策課です。
