ページ番号：131-182-984
更新日：2023年4月14日
土壌汚染対策法に規定する届出様式
今後の届出情報デジタル化に向けて、下記様式のExcel形式を公開しました。
届出の作成にご活用ください。
Excel形式の記入方法の説明はこちら ： 
記入方法の説明（PDF：1,185KB）
Excel形式は届出にご活用いただける標準様式も含まれています。
これによらない場合も「届出等の作成の手引き（PDF：23,001KB）」に記載のある添付書類の提出が必要です。
法第3条関係
土壌汚染状況調査結果報告書様式第1（エクセル：78KB） 記入例（エクセル：80KB）様式第1（ワード：43KB）
特定有害物質の種類等通知申請書様式第2（ワード：37KB）
第3条第1項ただし書の確認申請書様式第3（ワード：38KB）
承継届出書様式第4（ワード：37KB）
土地利用方法変更届出書（様式第5）（ワード：37KB）
法第3条・第4条関係
一定規模以上の土地の形質の変更届出書（様式第6）様式第6（エクセル：42KB） 記入例（エクセル：44KB）様式第6（ワード：29KB）
土壌汚染状況調査結果報告書（様式第7）様式第7（エクセル：62KB） 記入例（エクセル：64KB）様式第7（ワード：31KB）
法第7条関係
汚染除去等計画書（新規・変更）様式第9（エクセル：98KB） 記入例（エクセル：100KB）様式第9（ワード：39KB）
法第9条関係
帯水層の深さに係る確認申請書様式第12（ワード：34KB）
実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書様式第13（ワード：27KB）
地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質変更の確認申請書様式第14（ワード：23KB）
法第12条関係
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書様式第15（エクセル：94KB） 記入例（エクセル：95KB）様式第15（ワード：24KB）
施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書様式第16（ワード：36KB）
施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書様式第17（ワード：24KB）
施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書様式第18（ワード：27KB）
施行管理方針の廃止届出書様式第19（ワード：27KB）
法第14条関係
法第16条関係
要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書様式第24（エクセル：55KB） 記入例（エクセル：67KB）様式第24（ワード：28KB）
搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書様式第25（エクセル：110KB） 記入例（エクセル：114KB）様式第25（ワード：36KB）
汚染土壌の区域外搬出届出書 様式第26（エクセル：91KB） 記入例（エクセル：91KB）様式第26（ワード：25KB）
汚染土壌の区域外搬出変更届出書様式第27（エクセル：51KB） 記入例（エクセル：51KB）様式第27（ワード：36KB）
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書様式第28（ワード：24KB）
法第20条関係
汚染土壌管理票様式第29（エクセル：26KB）
搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書様式第30（ワード：41KB）
その他
光ディスク提出書（様式第31）（ワード：20KB）
東京都が別途定める届出様式等
１．東京都に提出する場合に必要な様式
指定調査機関確認書Excel（エクセル：66KB） 記入例（エクセル：66KB）
土壌汚染状況調査結果報告シートExcel（エクセル：76KB） 記入例（エクセル：81KB）
（形質変更時要届出区域における）措置完了報告書Excel（エクセル：97KB） 記入例（エクセル：98KB）Woed（ワード：41KB）
（形質変更時要届出区域における）工事完了報告書Excel（エクセル：96KB） 記入例（エクセル：97KB）Word（ワード：41KB）
法１２条確認シートExcel（エクセル：46KB） 記入例（エクセル：46KB）
法１６条確認シートExcel（エクセル：36KB） 記入例（エクセル：37KB）
法７条計画シートExcel（エクセル：28KB） 記入例（エクセル：28KB）
法７条完了シートExcel（エクセル：36KB） 記入例（エクセル：36KB）
(形質変更時要届出区域における）計画と実施の相違点一覧Excel（エクセル：46KB） 記入例（エクセル：46KB）
２．東京都の標準様式
土地利用の履歴等年表Excel（エクセル：20KB） 記入例（エクセル：22KB）
調査結果一覧Excel（エクセル：49KB） 記入例（エクセル：51KB）
掘削土量集計表Excel（エクセル：19KB） 記入例（エクセル：19KB）
管理票を整理した一覧表Excel（エクセル：17KB） 記入例（エクセル：17KB）
埋戻し土の品質管理に関する事項Excel（エクセル：29KB） 記入例（エクセル：45KB）
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
このページの担当は環境改善部 化学物質対策課です。
