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土壌汚染対策法に基づく届出様式等

ページ番号:131-182-984

更新日:2023年12月5日

土壌汚染対策法に規定する届出様式

今後の届出情報デジタル化に向けて、下記様式のExcel形式を公開しました。
届出の作成にご活用ください。
Excel形式の記入方法の説明はこちら : ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入方法の説明(PDF:1,185KB)
 
Excel形式は届出にご活用いただける標準様式も含まれています。
これによらない場合も「新規ウインドウで開きます。届出書等の作成の手引き」に記載のある添付書類の提出が必要です。

法第3条関係

土壌汚染状況調査結果報告書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1(エクセル:78KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:80KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1(ワード:43KB)

特定有害物質の種類等通知申請書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第2(ワード:37KB)

第3条第1項ただし書の確認申請書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第3(ワード:38KB)

承継届出書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第4(ワード:37KB)

土地利用方法変更届出書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(様式第5)(ワード:37KB)

法第3条・第4条関係

法第7条関係

法第9条関係

帯水層の深さに係る確認申請書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第12(ワード:34KB)

実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第13(ワード:27KB)

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質変更の確認申請書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第14(ワード:23KB)

法第12条関係

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第15(エクセル:94KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:95KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第15(ワード:24KB)

施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第16(ワード:36KB)

施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第17(ワード:24KB)

施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第18(ワード:27KB)

施行管理方針の廃止届出書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第19(ワード:27KB)

法第14条関係

法第16条関係

 
汚染土壌の区域外搬出変更届出書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第27(エクセル:51KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:51KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第27(ワード:36KB)

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第28(ワード:24KB)

法第20条関係

汚染土壌管理票ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第29(エクセル:26KB)

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第30(ワード:41KB)

その他

光ディスク提出書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(様式第31)(ワード:20KB)
 

東京都が別途定める届出様式等

1.東京都に提出する場合に必要な様式
指定調査機関確認書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:66KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:66KB)
土壌汚染状況調査結果報告シート
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:76KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:81KB)
(形質変更時要届出区域における)措置完了報告書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:97KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:98KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Woed(ワード:41KB)
(形質変更時要届出区域における)工事完了報告書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:96KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:97KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:41KB)
法12条確認シート
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:46KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:46KB)
法16条確認シート
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:36KB)  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:37KB)
法7条計画シート
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:28KB)  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:28KB)
法7条完了シート
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:36KB)  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:36KB)
(形質変更時要届出区域における)計画と実施の相違点一覧
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:46KB)  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:46KB)
 
2.東京都の標準様式
土地利用の履歴等年表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:20KB)  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:22KB)
調査結果一覧
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:50KB)  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:51KB)
掘削土量集計表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:19KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:19KB)
管理票を整理した一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:17KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:17KB)
埋戻し土の品質管理に関する事項
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(エクセル:29KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(エクセル:45KB)

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このページの担当は環境改善部 化学物質対策課です。


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