第４４号様式(第４８条関係)

自然公園施設占用許可申請書

年　　月　　日

　東京都知事　殿

東京都自然公園条例第４８条第１項の規定により、自然公園施設の占用の許可を下記のとおり申請します。

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
　	
１　占用場所	　	内で添付図面に表示する場所	
２　占用目的	
　	　	　	
	　		
３　占用期間
	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　(　　日間)	
４　占用物件等の種類及び数量	
　	　	　	
	　		
	　		

５　占用物件の規模及び構造
 　 添付図面に表示するとおり

６　占用物件の設置工事の計画及び期間	
　	　	　	
	　		
７　その他の必要事項	
　	　	　	
備考
　不要の文字は抹消すること。	
(日本産業規格Ａ列４番)